Contoh Surat keterangan bebas narkoba

KEMENTRIAN  AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI PARE

Alamat : Jl. Stadion Candabhirawa No.1 Pare

Kabupaten Kediri

 

SURAT KETERANGAN

No: mts.15.30.7/PP.00.5/............./SK/2017

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala MTs Negeri Pare Kabupaten Kediri menerangkan bahwa :

Nama                                 : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir          : ……………………………………………………
Nomor Induk Siswa            : ……………………………………………………
Kelas                                  : ……………………………………………………
Alamat                                : ……………………………………………………

Selama menjadi siswa kami Tidak Pernah  Menggunakan Narkoba dan Terlibat Narkoba Dalam Bentuk apapun.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

Kediri,    Januari 2017

Kepala,

Drs. JAMILUDDIN, M.Pd.I

NIP. 19680817 199903 1 002